Antrag zur Herstellung eines Glasfaseranschlusses

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Anrede*
Angaben zum Anschlussnehmer / Rechnungsadresse*
Vorname/Name/Firma Straße/Hausnummer PLZ/Ort Telefon/Mobil
E-Mail Anschlussnehmer*

Hier ist es zwingend erforderlich die E-Mail-Adresse des Anschlussnehmers für die weitere Kommunikation zu hinterlegen, ansonsten ist keine Bearbeitung des Antrags möglich.
Objekt*
- Adresse
- Flurbezeichnung
Anschrift*
Straße Hausnummer PLZ Ort
Anschrift*
Flur Flurstück PLZ Ort

Nutzung
- Privathaushalt
- Gewerbe
Anzahl Wohneinheiten
Anzahl Gewerbeeinheiten
Eigentümer*
- Ich bin /Wir sind Grundstückseigentümer/Erbbauberechtigte(r)
- Das Einverständnis des Grundstückseigentümers liegt vor
Eventueller Entwurf des Neubaus / Amtlicher Lageplan und Grundrissplan
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Datenschutz und Zustimmung
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- Ja
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Bemerkungen